小心要命的頸動脈栓塞性狹窄

小心要命的頸動脈栓塞性狹窄 ,根據統計，在國內每年約3～4萬名缺血性腦中風的病人之中，與頸動脈狹窄相關的中風約佔了10～20%。總頸動脈由主動脈分出後再二分為內、外頸動脈，內頸動脈於顱內更進一步分為前大腦及中大腦動脈，供應大腦前三分之二的血液循環。

頸動脈狹窄是一個後續會發生腦中風的重要危險因子，尤其當在超過50%狹窄時。根據統計，頸動脈嚴重狹窄是造成缺血性中風的主要原因之一，約佔所有缺血性腦中風的1／4。



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新竹一名約50歲男子因突發性右側手腳完全無力、言語障礙及意識模糊，至醫院急診就醫。經評估並安排腦部影像學檢查，確認該男罹患急性缺血性腦中風，有大血栓堵塞於顱內大動脈。所幸經施打血栓溶解劑，並用血栓移除術治療，才使該男的言語、意識功能明顯進步，手腳力氣也完全復元。

神經部主任醫生指出，該男經過即時施打血栓溶解劑後，言語和意識功能明顯進步；緊接著再接受血栓移除術治療，以導管將動脈內的血栓取出，手腳力氣也完全復元，腦部影像也呈現有效治療的成果。後續針對病因檢查，發現該男有頸動脈栓塞性狹窄，因此在神經外科的協助下完成了頸動脈手術。

醫生說，腦中風位居國人致殘病因的首位，也是十大死因第四名，目前針對缺血性腦中風急性治療和二次中風的預防，有越來越多的醫療方法可介入，有機會能進一步提升中風病患的神經學預後，並減少病友後續腦中風復發。

病患一旦發生急性缺血性腦中風，若能在數小時內緊急接受血栓溶解治療或血栓移除術治療，有效打通阻塞的顱內血管，常可達到不錯的功能性預後。

醫生提醒，若病患突然出現類似中風症狀，例如突發性半側肢體無力或麻木、言語障礙、複視或平衡失調等，皆應迅速就醫，尋求即時的腦中風評估及緊急治療，並接受完整的腦中風病因檢測和適當處置。另外，病患亦需和醫師充分合作，規則服用藥物，養成運動的習慣，不抽菸且不酗酒，以預防腦中風的復發。

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頸動脈狹窄的治療

1.危險因子之控制

首先所有頸動脈狹窄的患者除了生活習慣調整(如戒菸、適度運動等)及飲食控制外，皆應先做好危險因子的控制，再配合藥物治療或介入治療，建議如下：

高血壓：有頸動脈狹窄的高血壓患者建議血壓控制在140/90mm Hg以下。

高血脂：降血脂第一線用藥建議以statin類為主，有頸動脈狹窄的患者應將低密度膽固醇(LDL)控制在100mg/dL以下；有糖尿病或曾經罹患缺血性中風的病人，LDL應控制在70mg/dL以下(level of evidence B)。

糖尿病：良好的血糖控制已被證實對糖尿病患者能有效降低微小血管的病變，

包括視網膜病變、腎病變和神經病變；對於第一型糖尿病患者亦能降低大血管

的病變(macrovascular disease)。

2.使用抗血小板劑

抗血小板藥物(Antiplatelet agent)如阿斯匹靈(Aspirin)作為缺血性腦中患者次級預防的藥物已是醫界的準則，已有證據顯示阿斯匹靈對於梗塞性血管疾病(如急性心肌梗塞、缺血性腦中風、周邊動脈疾病、心絞痛等)有次級預防的效果，臨床上頸動脈狹窄之病人亦屬於此類高危險族群，應歸為次段預防的族群之一。 使用抗血小板藥物來預防首次中風，至今仍有爭議存在。2005年新英格蘭雜誌發表一篇婦女健康研究計畫中發現，使用100毫克阿斯匹靈可降低45歲以上健康婦女初次中風的總發病率，此項計畫研究時間長達十年，而目前並無證據顯示阿斯匹靈能降低男性首次中風的機率，但對於男性心血管疾病如心肌梗塞之預防或許有助益。根據美國心臟協會(AHA)和美國腦中風協會(ASA)的建議，在謹慎評估藥物對疾病預防的益處大於藥物帶來的副作用之後，阿斯匹靈可用在有動脈粥狀硬化危險的族群，作為男性心血管事件預防和女性腦血管事件的預防。除了阿斯匹靈以外的抗血小板劑，目前則無相關研究顯示可減緩無症狀患者發生腦血管疾病的機會。

3. 介入性治療

目的是直接矯正頸動脈狹窄病變，讓頸動脈血流恢復正常，以避免血管狹窄造成的腦血流不足、血栓形成與阻塞、或斑塊掉落等所造成暫時性腦缺血或腦中風，包括下列兩種治療：

(1)頸動脈內膜切除術(Carotid Endarterectomy, CEA) ：

這項治療需在全身麻醉下進行，其手術方式是先將頸動脈切開，再將粥狀斑塊切除後縫合， 就像把卡在水溝的淤泥清掉。術後須注意傷口滲液的引流量及傷口保持無菌，並定時換藥。較嚴重之無症狀性頸動脈狹窄的病人，( 果凍威哪裡買 https://Poxet.net ) 除了生活型態改變和藥物治療之外，在謹慎評估病人發生術中併發症的機率低，侵入性的手術治療-CEA可以是治療頸動脈狹窄的選擇之一。

(2)頸動脈成型術併支架置放(Carotid angioplasty and carotid artery stenting, CAS) ：

這項治療僅需局部麻醉即可，其方式是由腹股溝處穿刺置入導管，沿主動脈到達頸動脈狹窄處，以囊球做血管擴張術再配合支架的使用，就像放一個新的水管在舊的水管裡面並撐開。檢查完成後需砂袋加壓檢查部位之傷口約6-8 小時並臥床24小時，以避免傷口出血。當頸動脈狹窄的患者接受手術的風險太高，或其頸部曾經開過刀或接受過放射線治療不利於手術施行，則CAS可作為替代方案。

另外，健保頸動脈支架使用規範如下：

（1）無症狀的頸動脈狹窄大於80%以上

（2）有症狀的頸動脈狹窄大於60%以上

（3）放射線治療後之頭頸部動脈狹窄（含頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈）

（4）頸動脈或椎動脈剝離所引起之狹窄或剝離性動脈瘤

（5）因嚴重心肺疾病，不適合外科頸動脈內膜剝離術或全身麻醉者。

依據台灣腦中風學會「台灣腦中風治療指引」，現今以血管成型術併支架置放治療頸動脈狹窄建議使用於無法接受頸動脈內膜切除術治療、術後或放射治療後頸動脈再次狹窄、合併有顱內遠端血管狹窄等病人。有下列情形者則不適合接受頸動脈支架置放術，包括頸動脈狹窄合併有管腔內血栓、導管或支架不易安全地通過頸動脈狹窄處、合併有顱內血管畸形、或不適合血管攝影（如對顯影劑過敏）等。頸動脈支架置放治療之前、術中與術後應併用兩種抗血小板藥物，以防止術後血栓的形成。

無症狀性頸動脈狹窄的治療

目前臨床試驗尚未證實對於無症狀性頸動脈狹窄之預防腦中風的效果。以抗血小板藥物治療是否能減緩血管疾病的發生，迄今只有一個小規模的臨床試驗探討使用阿斯匹靈是否有效，結果無法顯示阿斯匹靈的使用可降低腦血管疾病的發生；但是此試驗的樣本數不夠多。因此對於無症狀性嚴重頸動脈狹窄，若是懷疑有可能增加心肌梗塞或腦中風危險性時，仍應考慮使用阿斯匹靈。對於其他會加重頸動脈粥狀硬化進行的危險因子，包括高血壓、高血脂、抽菸等，也應積極控制。以頸動脈內膜切除術治療無症狀的嚴重頸動脈狹窄，最好選擇病人年齡小於80歲、頸動脈狹窄超過80%、預期餘命大於5年、術中併發症小於3%的族群。血管成型術併支架置放迄今仍無臨床試驗證實使用於無症候性的頸動脈狹窄的治療，故不建議於一般常規的使用，但可考慮使用於頸動脈狹窄超過80%而無法接受頸動脈內膜切除術治療者。

預防頸動脈狹窄及腦中風需從健康的生活型態落實，對於加重動脈粥狀硬化進行的危險因子（高血壓、高血脂、糖尿病等）更應積極控制。建議高危險群民眾可接受定期頸動脈超音波篩檢，若有臨床懷疑症狀應及早至神經科接受診治，以達成預防腦中風的目標。